Cada CAPSULA contiene:

Metocarbamol.................................. 215 mg

Indometacina (gránulos entéricos).... 25 mg

Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.

La indometa­ci­na es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgésicas y antipiréticas. El metocarbamol es un relajante del músculo esquelético de acción central, derivado de la guaifenesina.

MALIVAL* COMPUESTO proporciona un doble enfoque al tratamiento de los síntomas y signos asociados con los trastornos musculosqueléticos, como coadyuvante del reposo muscular, la fisioterapia, todos aquellos trastornos del sistema musculoesquelético, que cursan con dolor, in­fla­mación y espasmo muscular como: bursitis, tendinitis, sinovi­tis, tenosinovitis, capsulitis, hombro doloroso, lumbalgias y lumbociática, distensiones muscu­lares, miositis, esguinces, tortícolis, así como coad­yuvante en el postoperatorio ortopédico, inflamación y dolor post-reducción e inmovilización de fracturas y luxaciones.

MALIVAL* COMPUESTO es una combinación medica­men­tosa de: indometacina, cuya acción inhi­bidora de la síntesis de prostaglandinas le proporciona eficacia analgésica y antiinflamatoria y metocarbamol cuyo efecto relajante muscular disminuye el espasmo.

El mecanismo de acción del metocarbamol no ha sido identificado claramente, pero podría estar relaciona­­-do con sus propiedades a nivel central, sin embargo no tiene acción directa sobre el mecanismo contráctil del músculo estriado, la placa terminal motora o la fibra nerviosa. Tal combinación es efectiva para el control de los padecimientos músculosqueléticos que se acompañan de dolor y espasmo muscular estriado.

La indometacina, se absorbe bien por el tracto digestivo. Después de una dosis única oral de: 25, 50 y 75 mg, la má­xima concentración en plasma es de: 1.54, 2.65 y 4.92 mcg/ml, respectivamente y se alcanza en ­promedio en 2 horas. La vida media de distribución puede variar entre 1.82 y 8 horas, alcanzando un volumen de 0.34 a 1.57 l/kg. Administrado por vía oral tiene una biodisponibilidad de prácticamente 100% y a las 4 horas se ha absorbido el 90% de la dosis administrada.

En ancianos puede llegar a disminuir hasta llegar a 77%. La concentración plasmática requerida para lograr el efecto terapéutico es de 1 mcg/ml y las tóxicas a partir de 6 mcg/ml. Se liga a las proteínas en un 90 a 99%.

Se difunde bien por todos los líquidos corporales y pasa en forma lenta al líquido sinovial y 5 horas después de la administración de indometacina, las concentraciones en líqui­do sinovial son iguales a las plasmáticas para posteriormente ir aumentando en el líquido sinovial y disminuir en el plasmático; se encuentra en una baja concentración en la leche materna, tejido cerebral, saliva y pla­centa.

Se metaboliza extensamente por O-desmetilación y N-dea­ce­tilación a compuestos inactivos. La primera es la princi­pal vía metabólica, mediada por el sistema de enzimas mi­crosomales hepáticas, seguida por deacetilación ex­tra­mi­­crosomal. Con dosis mayores de 100 mg no hay evidencia de metabolismo dosis-dependiente.

Algunos metabolitos de la indometacina son: N-desme til­in­do­­me­tacina, des­clo­robe­nzoilindometacina, desmetil­­­des­cloro­indometa­cina y conjugados glucuronizados.

La vía de eliminación es por vía renal e intestinal. Después de una dosis única oral de 60% se elimina por vía renal (26% en forma activa y 34% metabolizada) y el 33% con las heces (1.5 a 2% en forma activa y 31 a 31.5% metabolizada). Se elimina a través de leche. La vida media de eliminación varía de 2 a 22 horas, debido a la circulación enterohepática.

Con un régimen terapéutico típico de 25 ó 50 mg tres veces al día, las concentraciones plasmáticas de equilibrio de la indometacina son en promedio 1.4 veces mayores que las producidas por la primera dosis.

El metocarbamol es un relajante de músculo esquelético de acción central. Al ser un carbamato derivado de la guaifenesina produce relajamiento muscular, sin pérdida de la conciencia o sedación significativa.

Su acción es al parecer a través del bloqueo de los reflejos polisinápticos espinales.

Su absorción por el tracto gastrointestinal es rápida y completa, alcanzando su máxima concentración en 1-2 horas, con inicio a los 30 minutos; su vida media de eliminación es de 0.9 a 1.8 horas.

Se metaboliza en hígado, por desalqui­lación e hidroxilación dando lugar a metabolitos inactivos y se excreta a través de vías urinarias, sin cambio en un 10 a 15% y el resto (40 a 50%) como metabolitos (glucuronatos y sulfatos).

Pacientes hipersensibles a los componentes de la fórmula o quienes hayan pre­sentado ataques asmáticos agudos, urticarias, rinitis, angio­edema o broncospasmo precipitados por ácido acetilsalicílico u otros medicamentos analgésicos anti­inflamatorios no esteroides.

Embarazo y lactancia. Niños menores de 12 años. Asociación de indometacina con triamtereno o con diflu­nisal. (Véase Interacciones medicamentosas y de otro género).

Con el aumento en edad parece aumentarse la posibilidad de sufrir efectos colaterales, por lo tanto MALIVAL* COMPUESTO, debe ser empleado con mayor cuidado en los pacientes de edad avanzada. Como otros agentes antiinflamatorios, la indometacina puede ocultar los síntomas y signos de úlcera péptica.

Dado que la propia indometacina puede causar úlcera péptica o irritación gastrointestinal, no debe ser administrada a pacientes con úlcera péptica activa o con antecedentes de ulceración gastrointestinal ­recurrente.

No se han determinado las condiciones de seguridad para el empleo de MALIVAL* COMPUESTO en niños menores de doce años. Los niños tratados con este producto deben ser vigilados cuidadosamente, y en ellos se deben hacer estudios periódicos de la función hepática a intervalos apropiados. Aunque muy raros, ha habido casos de hepatotoxicidad, en algunos de los cuales ha fallecido el paciente.

Se debe advertir a los pacientes que pueden experimentar mareos o somnolencia y que en ese caso no deben conducir vehículos de motor ni realizar actividades peligrosas que requieran estar alerta. La indometacina debe ser empleada con precaución en pacientes con trastornos psiquiátricos, epilepsia o parkinsonismo, pues en algunos casos puede agravar estos padecimientos.

Se recomienda leer las instrucciones de empleo de los preparados de litio antes de administrar ese ­tratamiento concomitante con MALIVAL* COMPUESTO. Como el producto es eliminado principalmente por los riñones, se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes con deterioro significativo de la función renal y emplear en ellos una dosificación diaria menor, para evitar acumulación excesiva del medicamento.

No se recomienda administrar MALIVAL* COMPUESTO durante el embarazo o la lactancia, debido a que la indo­me­­ta­cina se encuentra en la placenta y en la leche materna.

Los efectos conocidos de los antiinflamatorios no esteroideos sobre el humano durante el tercer trimestre son cierre del conducto arteriovenoso, disfunción palquetaria con sangrado consiguiente, disfunción o insuficiencia renal con oligohidramnios, sangrado o perforación intestinal y cambios degenerativos del miocardio.

No se ha establecido la seguridad del uso del metocarbamol en lo que respecta a los posibles efectos adversos sobre el desarrollo fetal, sobre todo en la parte inicial del embarazo. Se ignora si el metocarbamol es secretado en la leche humana; sin embargo la indometacina sí.

Van en relación con la dosis empleada, mientras más alta sea, mayor será la posibilidad de que se presenten, variando en grado e intensidad.

Las reacciones secundarias que ocurren con mayor frecuencia a causa de la indometacina son:

Gastrointestinales: Las más comunes de observar son: náuseas, anorexia, vómito, malestar epigástrico, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea.

Durante el tratamiento con indometacina se han observado ulceraciones únicas o múltiples, inclusive con perforación y hemorragia del esófago, el estómago, el duodeno, el intestino delgado o el intestino grueso.

Ha habido casos de hemorragia gastrointestinal sin ulceración apreciable y de perforación con lesiones preexistentes del sigmoides (divertículo, carcinoma, etc).

Sistema nervioso central: Puede aparecer somnolencia o cefalea, a veces esta última acompañada de mareo o aturdimiento; usualmente al principio del tratamiento. Aunque la intensidad de estos efectos rara vez hace necesario interrumpir el tratamiento, si la cefalea persiste a pesar de haber reducido la dosificación, se debe suspender la administración.

Alérgicos: Prurito, eritema nudoso, edema de Quincke, posibilidad de ataque asmático sobre todo en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico u otro antiinflamatorio analgésico no esteroideo.

Cardiovasculares: Algunos pacientes han presentado retención de líquidos y edema periférico. Por consiguiente, debido a la indometacina y como con otros antiinflamatorios analgésicos no esteroides, debe ser empleado con precaución en pacientes con disfunción cardiaca, hipertensión arterial, u otros trastornos que favorezcan la retención de líquidos.

Oculares: En algunos pacientes bajo tratamiento prolongado con indometacina, se han observado depósitos en la córnea y trastornos retinianos, incluso de la mácula. El médico debe tener en cuenta la posible asociación entre estas alteraciones y el tratamiento, aunque se han observado cambios oculares similares en enfermos de artritis reumatoide que no habían recibido indometacina.

Si aparecen dichas alteraciones, se recomienda suspender la administración de MALIVAL* COMPUESTO. La visión borrosa puede ser un síntoma significativo y hace necesario un examen oftalmológico completo. Como esas alteraciones pueden ser asintomáti­cas, es conveniente hacer exámenes oftalmológicos periódicos a los pacientes bajo tratamiento prolongado.

Infecciosos: Como otros medicamentos antiinflama­to­rios/analgésicos no esteroides, la indometacina puede ocultar los síntomas y signos usuales de las enfermedades infecciosas. El médico debe tener en mente esa posibilidad para no retardar indebidamente el tratamiento apropiado de una infección. La indometacina debe ser empleada con precaución en pacientes con infecciones controladas.

Hematológicos: La incidencia de efectos indeseables en esta área son muy esporádicos y son: leuco­penia, pete­quias, púrpura, trombocitopenia, anemia ­hemolí­tica.

Debido a la indometacina, como otros agentes antiinfla­matorios no esteroides, MALIVAL* COMPUESTO puede inhibir la agregación plaquetaria.

Este efecto es de menor duración que el que se observa con el ácido acetil­sali­cílico y generalmente cesa en un término de 24 horas al suspender la administración.

Se ha observado prolongación en el tiempo de sangrado (aunque dentro de los límites normales) en sujetos sanos. Como este efecto puede ser mayor en pacientes con defectos de la coagulación sanguínea MALIVAL* COMPUESTO debe ser usado con precaución en esos pacientes.

Renales: Al igual que con otros antiinflamatorios analgésicos no esteroides, existe el riesgo esporádico en trata­mientos prolongados, de presentarse una nefritis inters­ticial aguda con hematuria, proteinuria y ocasionalmente síndrome nefrótico.

En pacientes con disminución del flujo sanguíneo ­renal, en los cuales las prostaglandinas renales tienen un papel importante para mantener la perfusión renal, la administración de un agente analgésico antiinflama­torio no esteroide puede precipitar descom­pensación renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de presentar esta alteración son: diabéticos, portadores de una disfunción renal y/o hepática, edad avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, septicemia o tratamiento asociado con fármacos nefrotóxicos.

Al suspender el tratamiento con indometacina generalmente se recupera el estado anterior al tratamiento de indo­metacina.

Se han observado aumentos de la concentración sérica de potasio e incluso hipercaliemia, aun en algunos pacientes con función renal normal. En estos casos, ese efecto ha sido atribuido a un estado de hipoaldos­tero­nismo hiporreninémico.

El metocarbamol ha llegado a causar: mareo, aturdimiento, náuseas, somnolencia, visión borrosa, cefalea, fiebre, manifestaciones alérgicas (prurito, urticaria, etc).

Ácido acetilsalicílico: No se recomienda el empleo si­­mul­táneo de la indometacina y ácido acetilsalicílico o sa­licilatos, ya que el efecto terapéutico de esa combi­nación no es mayor que el de la indometacina sola, además, la frecuencia de los efectos colaterales gastrointes­tinales aumenta significativamente con el tratamiento combi­nado.

La coadministración de 3.6 g de ácido acetilsalicílico al día por tiempo prolongado disminuye aproximadamente un 20% las concentraciones sanguíneas de la indo­metacina.

Diuréticos: Al igual que con otros AINE’s en algunos pacientes, la administración de indometacina puede disminuir los efectos diurético, natriurético y antihipertensivo de los diuréticos del asa, ahorradores de potasio o tiazídicos.

Por consiguiente, cuando se usen al mismo tiempo MALIVAL* COMPUESTO y diuréticos, se debe vigilar cui­dadosamente si se obtiene el efecto diurético ­deseado.

Indometacina: Reduce la actividad basal de la renina plasmática, así como el aumento de esa actividad inducido por la administración de furosemida o por la pérdida de sal o de volumen plasmático.

Se deben tener en cuenta estos hechos al valorar la actividad de la renina plasmática.

Tanto la indometacina como los diuréticos ahorradores de potasio pueden ocasionar aumento de la concentración sérica de potasio.

Cuando se utilizan ambos medicamentos al mismo tiempo, se deben tener en cuenta los efectos potenciales.

Digoxina: La administración concomitante de indometacina y digoxina aumenta la concentración sérica y prolonga la semivida de la digoxina, por lo que se recomienda que si se asocian se debe vigilar estrechamente las concentraciones séricas de digoxina.

Fenilpropanolamina: Se han observado crisis hipertensivas causadas por la administración de fenilpropanolamina por vía oral, sola o asociada a indometacina. Este efecto aditivo al menos en parte se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas ejercidas por la ­indometacina.

Litio: La indometacina ocasiona aumento importante en la concentración plasmática de litio, así como una disminución de su depuración renal, que conlleva a una intoxicación, por lo mismo, se aconseja al iniciar el tratamiento combinado indometacinalitio, determinaciones de la concentración de litio en plasma.

Diflunisal: El uso simultáneo de MALIVAL* COMPUESTO y diflunisal se ha asociado con hemorragia gastrointestinal mortal. La coadministración de diflu­nisal e indometacina aumenta aproximadamente un 30-35% la concentración renal de ésta y su conjugado.

Agentes bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: Se ha observado una disminución del efecto antihipertensivo de estos fármacos al administrar al mismo tiempo antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo la indometacina.

Anticoagulantes: La indometacina no modifica la hipoprotrombinemia producida por anticoagulantes en enfermos y en sujetos sanos. Sin embargo, se debe vigilar cuidadosamente cualquier modificación del tiempo de protrombina.

Probenecida: Cuando se administra MALIVAL* COMPUESTO a pacientes que están recibiendo probenecida, es probable que aumenten las concentraciones plasmáticas de indometacina, por lo que quizá se obtenga un efecto terapéutico satisfactorio con una dosificación diaria menor de MALIVAL* COMPUESTO.

Metotrexato: Se debe tener precaución si se emplea al mismo tiempo que metotrexato, pues se ha informado que se disminuye la secreción tubular y potencia la toxicidad del metotrexato.

El metocarbamol puede tener un efecto depresor del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse al paciente en caso de que éste opere maquinaria peligrosa o maneje vehículos automotores, hasta que se haya determinado su respuesta al medicamento. No se administre conjuntamente con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central.

Como sucede con otros analgésicos antiinflamatorios no esteroides, MALIVAL* COMPUESTO, puede ocasionar aumentos limítrofes de una o más pruebas de funcionamiento hepático. Se han reportado en menos del 1% de los pacientes aumentos significativos (al triple de los valores normales máximos) de las transaminasas glutamicopi­rúvica o glutamicooxalacética del suero.

Si un paciente presenta síntomas y/o signos que sugieran disfunción hepática o ha tenido valores anormales en una prueba de funcionamiento hepático, durante el tratamiento con MALIVAL* COMPUESTO se debe investigar si se está produciendo una reacción hepática más intensa.

Si las anormalidades de las pruebas de función hepática persisten o empeoran, o si aparecen signos y síntomas de trastorno hepático o manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.) se debe suspender el tratamiento con MALIVAL* COMPUESTO.

Se han encontrado resultados falsos-negativos de la prueba de supresión con dexametasona en pacientes bajo tratamiento con MALIVAL* COMPUESTO, por lo que en estos pacientes se deben interpretar con precaución los resultados de dicha prueba.

Debido al metocarbamol, puede haber interferencia de color en ciertas pruebas de selección del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y el ácido vanillilmandélico (VMA). Puede tornar la orina a color café, negro, azul o verde.

La indometacina y el metocarbamol carecen de tales efectos, en los estudios conducidos en animales y no hay reportes de ellos en el ser humano.

MALIVAL* COMPUESTO se presenta en cápsulas y es conveniente administrarlas durante o inmediatamente después de la ingesta alimenticia o con leche o un antiácido.

Se recomienda una cápsula cada 4-6 horas según la intensidad de los síntomas.

La dosificación diaria máxima para indometacina, no debe ser mayor de 150-200 mg o de 4 mg/kg (la que resulte menor). A medida que cedan los síntomas, se debe disminuir la dosificación total diaria hasta la mínima necesaria para controlarlos, o se debe suspender la administración del medicamento.

La sobredosificación por indometacina puede ocasionar los siguientes síntomas: náusea, vómito, cefalea intensa, mareo, confusión mental, desorientación o letargo, así como parestesias, entumecimiento y convulsiones.

El tratamiento es sintomático y de sostén. Si la ­ingestión es reciente, vaciamiento gástrico lo más rápido ­posible.

Si el paciente no ha vomitado espontáneamente, ­inducir el vómito con jarabe de ipecacuana, si no se logra que el paciente vomite, efectuar lavado gástrico; una vez vaciado el estómago, administrar 25 a 50 g de carbón activado.

Vigilar al paciente, mantener signos vitales, monitoreo de gasto urinario y líquidos por vía endovenosa. Se han observado ulceraciones y hemorragias gastrointestinales tardías.

MALIVAL* COMPUESTO caja con 32 cápsulas.

Consérvese en lugar fresco y seco.

Literatura exclusiva para médicos.
No se deje al alcance de los niños.
Su venta requiere receta médica. No se
administre a niños menores de 12 años.
No se administre en el embarazo, lactancia,
niños ni en personas que manejan
maquinaria y personas con trastornos
psiquiátricos, epilepsia o parkinsonismo.

LABORATORIOS SILANES, S. A. de C. V.

Reg. Núm. 62795, SSA IV

DEAR-9714/97